Предложенная в недавно опубликованном приказе № 951 Минздрава новая схема иммунодиагностики туберкулеза у детей вызвала вопросы у многих врачей. Медицинский редактор МВ Александр Рылов обсудил ситуацию с профессором О.Б.НЕЧАЕВОЙ, руководителем Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ, главным научным сотрудником отделения медико-социальных проблем, доктором медицинских наук.

— Ольга Брониславовна, как теперь должна проводиться такая диагностика?

— В РФ существует иерархия медицинских нормативных актов. И во всем, что относится к санитарно-эпидемиологической работе, главенствуют правила, утверждаемые постановлениями главного государственного санитарного врача. 6 мая 2014 г. вступило в силу постановление об утверждении санитарно-эпидемиологических правил (СП 3.1.2.3114-13) “Профилактика туберкулеза”, взамен СП с таким же названием 12-летней давности. Новые правила однозначно описывают, как должно быть организовано раннее выявления туберкулеза у детей.

С этой целью вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до 18 лет проводится туберкулинодиагностика, то есть именно она была и остается главным инструментом такой работы. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином — она также называется пробой Манту — ставят 1 раз в год, причем независимо от результата предыдущих проб. Ежегодный охват пробой Манту детей 1—18 лет должен составлять не менее 95%. С 15 и до 18 лет дополнительно проводятся и флюорографические осмотры. В новых СП указаны и категории детей, которым пробы Манту надо проводить 2 раза в год. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Согласно отечественному законодательству только так и никак иначе должна проводиться иммунодиагностика туберкулеза у детей. Если же врач выполняет ее по-другому, он несет ответственность за нарушение закона. Что же касается приказа Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951, то он имеет рекомендательный характер, а потому и называется «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». В этом приказе есть два существенных несоответствия санитарным правилам. Приказ рекомендует детям в возрасте 1—7 лет проводить каждый год не только пробу Манту, но и пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест). А с 8 до 17 лет детям рекомендуется выполнять только пробу с Диаскинтестом, а проба Манту уже не упоминается. Но я уже объяснила, почему ни уже упомянутые мной, ни любые другие методические рекомендации не могут отменить порядок диагностики, предписанный СП 3.1.2.3114-13. Итак, призываю коллег уважать законы и действовать на основании правил, утвержденных главным санитарным врачом.

— А как устранить два важных несоответствия, о которых вы сказали?

— Я неоднократно говорила об этом моим коллегам, еще когда они работали над приказом № 951. По-моему, сотрудникам Минздрава будет полезно обсудить новые методические рекомендации с ведущими фтизиатрами страны и экспертами Роспотребнадзора. Надеюсь, что стороны поймут друг друга, и тогда появится документ, максимально учитывающий мнение всех специалистов, а потому предлагающий алгоритм диагностики, который позволит своевременно обнаруживать каждый случай туберкулеза и начинать лечение ребенка уже на ранних стадиях заболевания.

— А если подойти к вопросу с чисто медицинской точки зрения, то какая диагностика представляется вам самой эффективной?

— Сначала обсудим ситуацию в возрасте 8—17 лет, когда опасность развития туберкулеза особенно высока. Например, в 2013 году активные формы этого заболевания были выявлены всего у 3,298 тыс. российских детей, и среди них 52% были старше 7 лет. Поэтому особенно для этой категории детей качество иммунодиагностики должно быть безупречным. В то же время способность Диаскинтеста служить основным тестом для выявления туберкулеза у детей вызывают сомнение у многих фтизиатров. Например, в обзоре профессоров М.В. Шиловой и Л.В. Лебедевой высказано мнение, что «Диаскинтест» не может служить основным тестом для диагностики туберкулезного заболевания у детей и подростков, так как почти у 60% здоровых инфицированных детей выявлены положительные реакции на введение Диаскинтеста и почти у 50% детей с активным туберкулезом не было реакции на «Диаскинтест» (Спецвыпуск «Лаборатория ЛПУ» № 4 2014).

— А у вас был опыт использования Диаскинтеста?

— 7 лет назад я была главным внештатным специалистом фтизиатром Свердловской области. В областном противотуберкулезном диспансере было 2 отделения – для детей с активным и неактивным туберкулезом. Всех их мы обследовали с применением Диаскинтеста. Положительных реакций оказалось больше у детей с неактивными, чем с активными формами. Так наш опыт применения Диаскинтеста подтвердил данные многих публикаций, согласно которым этот метод хотя и высокоспецифичен, но его чувствительность не столь высока, как утверждают разработчики этого теста. Что же касается применения Диаскинтеста взамен использовавшегося уже многие десятилетия туберкулина для определения показаний к проведению превентивного лечения у пациентов так называемой VI группы диспансерного учета, то и здесь возникают вопросы. Ведь Диаскинтест не способен выявить очень ценный диагностический признак для зачисления ребенка в эту группу — так называемый «вираж» пробы Манту, то есть увеличение результата пробы по сравнению с прошлогодним. На диспансерном учете в противотуберкулезных медицинских организациях состоит более 300 тысяч детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, в том числе более 200 тысяч — с «виражом» пробы Манту. Из состоящих на учете в 2013 году выявлено 587 детей, в том числе из группы с «виражом» — 183 ребенка. Без туберкулиновой пробы мы могли бы не заметить эту большую группу детей с высоким риском заболевания.

— А как вы относитесь к рекомендуемому приказом Минздрава № 951 ежегодному обследованию детей 1—7 лет с использованием обеих проб – Манту и Диаскинтеста?

— Если на 1-м этапе ранней диагностики будет выполняться проба Манту, а затем в качестве уточняющего метода – Диаскинтест, они будут взаимодополнять друг друга, и в результате мы будем лучше выявлять активные формы туберкулеза. Диаскинтест может и должен играть важную роль в дифференциальной диагностике, позволяющей нам разобраться, с чем связана положительная реакция Манту — с поствакцинальной или инфекционной аллергией.

— Вообще, фтизиатрическое сообщество сегодня разделилась на защитников и противников проб Манту, настаивающих на введении более современных методов диагностики туберкулеза. Какие аргументы используют противники применения пробы Манту у детей в возрасте 7—17 лет?

— Считается, что к 14 годам большинство детей уже инфицированы туберкулезом, поэтому будут положительно реагировать на туберкулин. Это не так. Отрицательных реакций действительно мало, но и положительных также не более 30—40%. Много так называемых сомнительных результатов пробы Манту. Таких детей поликлиники и другие учреждения первичного звена не должны направлять на дообследование в туберкулезный диспансер. Например, у детей в возрасте 14 лет отрицательные пробы Манту выявляются примерно в 10% случаев, положительные – в 30—40%, а сомнительные могут регистрировать более чем у половины детей. Причем в рядом расположенных и близких по социально – экономическим условиям муниципальных образованиях может быть выявлена разная доля сомнительных проб — от 20% до 80%. Это связано в значительной степени с качеством постановки таких проб и «чтения» этих тестов. Например, вместо специальных туберкулиновых шприцов используют инсулиновые, не обращая внимание на то, что у них разная градация и разная конфигурация кончиков иглы. А потому дети не получали нужного количества туберкулина. Значение имеет и то, какой специалист читает результаты пробы.

Мы занимались качеством проведения постановки пробы Манту. Сначала предложили медсестрам заполнить анкеты для контроля их знаний по выполнению проб Манту, лишь немногие ответили правильно на все вопросы. Обучали медсестер до тех пор, пока все они успешно не сдали «экзамен». Число сомнительных результатов пробы Манту после этого сразу снизилось в несколько раз. Таким образом, не сама проба Манту, относительно несложная процедура, и отнюдь не качество туберкулина становятся причиной многочисленных сомнительных результатов, а серьезные недостатки в организации работы.

Согласно СП 3.1.2.3114-13 обучение медицинских работников, выполняющих пробы Манту, должно проводиться в противотуберкулезных диспансерах не реже 1 раза в два года. Наши проверки показывают, что это правило выполняется, но часто такое обучение проводится формально, без проверки качества получаемых знаний. Обращаю внимание моих коллег фтизиатров, что если этот недостаток устранить, то число сомнительных результатов пробы Манту значительно уменьшится, и тогда этот метод ранней иммунодиагности туберкулеза станет более точным и надежным.

Меня беспокоит, что приказ № 951 передает Диаскинтест в руки общей лечебной сети. Сейчас эти пробы проводят в противотуберкулезных диспансерах. Боюсь, что за короткий период времени этот очень хороший диагностический метод потеряет свой авторитет. Нужны оба метода: туберкулинодиагностика – как скрининговый метод, а Диаскинтест – как дополнительный диагностический метод в руках фтизиатров.